| 回答 | 正○誤× | ||||
| あなたの生年月日をいって下さい(採点は年と月日を別々に行う。年号は違ってもいい) | 年 | * | |||
| 月日 | * | ||||
| 今日は何月何日ですか(採点は月と日別々に) | 月 | * | |||
| 日 | * | ||||
| 昨日は何曜日でしたか | 曜日 | * | |||
| 5月5日は何の日ですか | * | ||||
| 成人の日はいつですか | * | ||||
| 信号が何色の時に道路をわたりますか | * | ||||
| 母の姉を、一般になんと呼びますか | * | ||||
| 妹の娘を、一般になんと呼びますか | * | ||||
| 太陽は、どの方角からのぼってきますか | * | ||||
| 西から風が吹くと、風船はどの方角に飛んで行きますか | * | ||||
| 北を向いたとき、右手はどの方角をさしますか | * | ||||
| これから文章を読みます。読み終わった後、「はい」といったら、私の読んだ通りに繰り返して下さい。(ゆっくり読む。)「みんなで、力を合わせて、綱を引きます」(一字でも間違ったら誤り) | * | ||||
| 18たす19は、いくつですか | * | ||||
| 32引く16は、いくつですか | * | ||||
| これから数字をいいます。「はい」といったら、すぐ繰り返して下さい。 (ゆっくり読む) 3ー6ー4ー8 | * | ||||
| * * * |
| 得点 | 判定 | 指導 |
| 0から10 | 問題あり | 痴呆が疑われますから、必ず専門医を受診して下さい。 |
| 11〜15 | 境界 | 痴呆が疑われますから、専門医を受診することをおすすめします。 |
| 16〜20 | 正常 | 現在のところ問題ありません。 |