| 全くない | あまりない（5回に1回以下） | 時々ある（3〜5回に1回） | 2回に1回くらい | しばしば（2回に1回以上） | ほとんどいつもある | |
| 1.排尿後まだ残っている感じがありますか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2.排尿後2時間以内にもう一度いく必要がありますか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3.排尿の途中で、尿がとぎれることがありますか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4.尿意を催すと、我慢するのがつらいですか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5.尿のでる勢いが弱いことがありますか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6.排尿を始める時、いきみが必要ですか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 7.夜寝てから朝起きるまでに何回排尿におきますか？ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |